Contacteer Lexus Insurance Belgium

Naam *

Voornaam *

Telefoon

Email

Adres *

Straatnummer/Bus *

Postcode *

Gemeente *

Geboortedatum *

Datum waarop u uw definitief rijbewijs hebt behaald *

Beroep *

Heeft u de voorbije 5 jaar een ongeval in fout gehad? *

Ja Nee

Datum van uw laatste ongeval *

Heeft u momenteel een autoverzekering? *

Ja Nee

Om welke reden bent u momenteel niet verzekerd? *

Hoelang bent u al verzekerd geweest? *

jaren

Hoeveel kilometer rijdt u gemiddeld per jaar? *

Gebruik van het voertuig *

Privé Professioneel

Zal er een bijkomende jonge bestuurder zijn (<25 jaar)? *

Ja Nee

Bent u ooit veroordeeld voor dronkenschap achter het stuur, hebt u een polis gehad die werd opgezegd wegens schade, of bent u betrokken geweest bij vluchtmisdrijf? *

Ja Nee

Merk *

Model *

Motorvermogen (kW) *

Brandstof *

Transmissie *

Cataloguswaarde (excl. btw) *

€

Waarde van de opties (excl. btw) *

€

Gelieve alle velden met een * in te vullen

Uw gegevens

Naam *

Voornaam *

Telefoon

Email

Uw vraag

Hoe kunnen wij u helpen? *

Gelieve alle velden met een * in te vullen

1. Uw persoonlijke gegevens

Naam *

Voornaam *

Telefoon

Email

Adres *

Straatnummer/Bus *

Postcode *

Gemeente *

Geboortedatum *

Datum waarop u uw definitief rijbewijs hebt behaald *

Beroep *

Verzekeringsverleden

Heeft u de voorbije 5 jaar een ongeval in fout gehad? *

Datum van uw laatste ongeval *

Heeft u momenteel een autoverzekering? *

Om welke reden bent u momenteel niet verzekerd? *

Hoelang bent u al verzekerd geweest? *

Gebruik van uw voertuig

Hoeveel kilometer rijdt u gemiddeld per jaar? *

Gebruik van het voertuig *

Bestuurders

Zal er een bijkomende jonge bestuurder zijn (<25 jaar)? *

Bent u ooit veroordeeld voor dronkenschap achter het stuur, hebt u een polis gehad die werd opgezegd wegens schade, of bent u betrokken geweest bij vluchtmisdrijf? *

2. Gegevens over uw voertuig

Merk *

Model *

Motorvermogen (kW) *

Brandstof *

Transmissie *

Cataloguswaarde (excl. btw) *

Waarde van de opties (excl. btw) *

Datum van eerste inschrijving *